Le fonctionnement de la mutuelle

Une mutuelle, également appelée « complémentaire santé », est un organisme ayant pour rôle de proposer à ses adhérents un dispositif spécifique de protection sociale et de retraite. Dans la plupart des contrats, la mutuelle couvre une partie (ou la totalité) des frais de santé de ses adhérents. Comment se faire rembourser par la mutuelle ?

Comment fonctionne la mutuelle ?

Le rôle de la mutuelle santé est de venir compléter les remboursements d’ordre médicaux émis par la sécurité sociale. Elle peut prendre en charge le montant du ticket modérateur et parfois même, les dépassements d’honoraires.

Les garanties proposées dépendent de l’offre à laquelle l’adhérent souscrit. Le remboursement mutuelle est généralement indiqué en pourcentage du tarif de la sécurité sociale. De ce fait, l’organisme de mutuelle peut rembourser jusqu’à deux ou trois fois le montant du ticket modérateur. Ces remboursements se limitent néanmoins aux frais qui ont réellement été engagés par l’adhérent. Par ailleurs, dans le cadre d’un contrat responsable, la franchise médicale n’est généralement pas remboursée.

Le ticket modérateur : à quoi correspond-il ?

Le tarif de convention, établissant le coût de chaque acte médical, est fixé par les syndicats de professionnels de la santé et l’Assurance maladie. Le ticket modérateur correspond à la partie de vos frais de santé qui n’est pas remboursé par la sécurité sociale, et qui reste donc à la charge du patient, ou de  sa mutuelle. Les dépassements d’honoraires peuvent, selon les contrats, rester à la charge du patient ou être pris en charge par la mutuelle.

Le rôle de la surcomplémentaire santé

Certains assurés ne veulent pas se contenter de la couverture apportée par la mutuelle. Dans ce cas, ils peuvent avoir la possibilité de souscrire une surcomplémentaire santé. Elle est parfois choisie par des salariés qui bénéficient d’un contrat de groupe au sein de l’entreprise, mais qui souhaitent le renforcer de manière à percevoir de meilleurs remboursements de leurs frais de santé. Selon les contrats, cette solution peut se montrer intéressante ou non. Chaque cas doit être étudié de manière approfondie ainsi que les possibilités et offres de contrat de mutuelle disponibles.